A kezelés algoritmus betegek gyomorfekély - article specialitás gasztroenterológia, proktológia

előző ◈ a következő

Ez az információ az egészségügyi szakemberek és a gyógyszeripar. A betegek nem használja ezt az információt, mint az orvosi tanácsot vagy ajánlást.

professzor AA Sheptulin, DR Khakimov
MMA nevében IM Sechenov

Az utóbbi évtizedekben jellemző, jelentős változást epidemiológiai néhány közös gasztroenterológiai betegségek. Együtt a megnövekedett gyakorisága gastrooesophagealis reflux betegség van egy jelentős előfordulásának csökkentését a peptikus fekélybetegség. Például, ha vissza a 70-80-as években a múlt század Általánosan elfogadott, hogy minden tizedik ember az életedben is megbetegedtek fekélybetegség [2], de most a prevalenciája gyomorfekély betegség csökkent, és többször is, például jelenleg az USA-ban 2,5% [7]. Ugyanakkor, miközben ugyanazon a szinten fekély perforáció frekvencia frekvencia fekély vérzés jelentősen megnőtt (és a gyomorfekély miatt lokalizáció), ami annak köszönhető, hogy a növekvő használata nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (NSAID-ok) [8]. Továbbra is jelentős költségekkel járó a betegek kezelésére peptikus fekély, amely az USA-ban, például, hogy legfeljebb 3,1 milliárd. $, Rangsor 4. követően kapcsolatos költségeket a gastrooesophagealis reflux betegség, epekő, vastagbélrák [7 ].

Ez a pozitív tendencia főként a változás, hogy megértsük a patogenezis peptikus fekély (mindenekelőtt a nyitó szerepe a Helicobacter pylori (HP) a fejlesztés gyomorfekély és visszaesések), valamint a felülvizsgálat a megközelítések kezelése. Ha korábban az e betegség kezelésében ajánlható sokféle, többek „Egzotikus” szerek (például fürj tojás, „élő” és „halott” víz, stb) szolgált VH Vaszilenko, [1] alapján a készítmény az ő mondása ( „gyomor- vagy nyombélfekély gyógyítani kezelés nélkül, és még annak ellenére, hogy a kezelés”), akkor a 90gody múlt században alakult jegyzőkönyvet peptikus fekélybetegség, amely a modern megközelítések és elvek gyógyszeres a betegség.

Alapelvei gyógyszeres peptikus fekély:

  • Ugyanezt a megközelítést, hogy a kezelést a gyomor-és nyombélfekély;
  • kötelező alap gátló terápia;
  • antiszekréciós hatóanyag szelekciós alátámasztó intragasztrikus pH> 3 körülbelül 18 óra egy nap;
  • kinevezését gátló gyógyszerek, szigorúan meghatározott dózis
  • endoszkópos vizsgálatok 2 hetes időközönként;
  • antiszekréciós kezelés időtartama attól függően, az időzítés a fekély gyógyulását;
  • H. pylori eradikációs kezelés HP-pozitív betegek;
  • kötelező ellenőrzése a terápia hatásosságának antihelikobakterinoy 4-6 hét;
  • ismételt kúra H. pylori a hatékonyság;
  • támogató preventív kezelés gátló gyógyszerekkel a HP-negatív betegek;
  • hatással kockázati tényezők a szegény a kezelésre adott válasz (csere paracetamol NSAID, a szelektív COX-2 inhibitorok, a kombinációja egy NSAID és mizoprosztol, biztosítja, hogy a betegek és mások.).

    A protokoll alkalmazásakor a gyomorfekély elsősorban folytat az alap gátló terápia. amelynek célja a fájdalom és emésztési zavarok, valamint a megvalósításához hegesedés a fekély a lehető legrövidebb idő alatt.

    gyógyszeres kezelés protokoll biztosítja a kinevezését a bázis gátló hatóanyagot egy szigorúan meghatározott dózisban. A kezelés időtartama függ az endoszkópos vizsgálati eredmények, amelyek végrehajthatók egy kéthetes időközzel (azaz miután a 4, 6, 8 hetes). Ahhoz, hogy értékeljék a használt gyógyszer antiulcer nem számít az átlagos idő, a hegesedés és gyakorisága fekélyek gyógyulási 4, 6, 8, stb hetes kezelés.

    Bár a hatásmechanizmusa különböző protonpumpa-inhibitorok ugyanazon (aktivitásának blokkolása H +, K + -ATP-áz a parietalis sejtek), ezek hatékonyságát lehet egyenlőtlen. A kezdő időpont az e gyógyszerek attól függ, milyen gyorsan fordulnak a saját inaktív formában az aktív (szulfénamid). Például, a rabeprazol átalakul aktív formájává gyorsabb, mint az omeprazol, lansoprazol és a pantoprazol, ami több gyors kezdeti annak gátló hatása, mint a többi protonpumpa-blokkolók [5]. Ez teszi a találkozó rabeprazol alatt bazális gátló kezelés előnyösebb. Továbbá, a rabeprazol kisebb mértékben, mint más protonpumpa-inhibitorok (például az omeprazol) reagáltatjuk citokróm P450 rendszer a májban, miáltal egyrészt annak gátló hatása sokkal stabilabb, és a második, a más gyógyszerek metabolizmusát a a vétel nem zavarja.

    Fontos elv a modern gyógyszeres fekélybetegség nincs alapvető különbség a megközelítés, hogy a kezelés a gyomor- és nyombélfekély. Sokáig úgy gondolták, hogy a nyombélfekély szükség kinevezését gátló gyógyszerekkel, és fekély gyógyszerek, amelyek stimulálják az eljárások a regeneráció. Most általánosan elfogadott, hogy miután a megerősítést a jóindulatú jellege gyomorfekélyek kezelésére ilyen betegeknél végzett pontosan ugyanúgy, mint a betegek kezelésére nyombélfekély (de csak hosszú ideig, adott valamivel lassabb hegesedés fekélyek a gyomor).

    „Achilles-sarka” konzervatív kezelése peptikus fekély Ismeretes, hogy egy magas aránya a fekélyek kiújulását abbahagyása után egy kúra a betegség súlyosbodását, amely eléri a 70% az első évben. Ez volt az alapja a rendeltetési hely után egy kúra karbantartási gyógyszeres kezelésre. A legtöbb esetben erre a célra gyakorolják napi bevitel felét dózisú protonpumpa-gátlók, amelyek csökkentik az előfordulási fekélyek kiújulását egy éven belül 15%. A hatékonysága egyéb módon támogatja gátló terápia „támogató self” (magad kezelés) vagy a kezelés „on demand” (igény szerint), ahol a betegek maguk határozzák meg a szükségesség alkalmazásának készítmények alapján egészségi állapotuk kevesebb, mint a magas: a gyakoriság a visszaesés a gyomorfekély is egy éven belül az ilyen kezelés 3035%. Jelenleg, ha a fő szerepet az anti-kezelés kezdett antigelikobakterna terápia indikációja fenntartó kezelés gátló jelentősen szűkült. Szükségesnek betegeknél gyomorfekély HRotritsatelnyh (1520% betegek gyomorfekély és körülbelül 5% -ánál nyombélfekély), valamint olyan betegeknél, akiknek több kísérlet antigelikobakterna kezelés különböző mentesítési programok sikertelenek voltak.

    Mindegyik beteg a gyomorfekély, amely a HP észlel, egyik vagy másik módszer a gyomornyálkahártya (gyors ureázteszttel, morfológiai módszerrel, hogy meghatározzuk a HP-DNS polimeráz-láncreakcióval, stb) végezzük eradikációt.

    Ez a terápia magában foglalja a kombináció több antibakteriális szerek. A legtöbb áramkörök antigelikobakterna kezelések közé tartozik a protonpumpa-blokkolók, hogy a pH növelésével a gyomortartalom, hozzon létre kedvezőtlen feltételeket HP élet, sőt, a hatékonyság növelése az antibiotikumok. Ebben az alkalmazásban a rabeprazol reakcióvázlatokban eradikációt kell tekinteni előnyösebb, mint más protonpumpa-blokkolók, tekintettel annak gyorsabb hatáskezdet és szekrécióellenes kifejezettebb közvetlen antigelikobakterna aktivitást (az in vitro), ami kedvez és hatását potencírozza az antibiotikumok. Ezzel elkerülhető az előzetes cél gátló gyógyszerekkel (ilyen például az omeprazol) előtt felszámolására.

    Frekvencia HP felszámolására alkalmazása során ezeket a rendszereket meghaladta a 90%.

    Amikor a hatékonyság alkalmazás áramkörök 1. vonalbeli terápiaként javasolta rendszer felszámolása 2. sor, az úgynevezett négyszeres sebességgel.

    Eradikációt 2 sor

    Blokkolók, protonpumpa 2-szer naponta

    A kolloid bizmut-szubcitrát 120 mg x 4 alkalommal

    Tetraciklin 500 mg x 4 alkalommal

    Metronidazol 250 mg x 4 alkalommal

    A kezelés időtartama 7 nap

    Mint alternatív rendszerét javasolt kombináció pilorida (ranitidin-bizmut-citrát) 400 mg 2-szer naponta, egy klaritromicin antibiotikumot (250 mg 4-szeres vagy 500 mg 2-szer naponta) vagy amoxicillin (500 mg naponta négyszer ).

    Az elmúlt években, alatt eradikációt feltárt komoly problémákat kapcsolatos növekvő rezisztens HP törzsek antibiotikumokkal, elsősorban, metronidazol (több mint 30% -ában) és klaritromicin (több mint 10% -ában). A gyakorlatban ez azt jelenti, jelentős csökkenését a felhasználási mennyiség a mentesítési programok, amelyben az említett készítmény antimikrobiális tartalmazza. Például, abban az esetben a HP ellenállás metronidazol és klaritromicin hatásosságát tartalmazó áramkörök ezek a gyógyszerek, csökkent 9193% a 4469%. Között a módját, hogy ellenállás legyőzése HP törzsek antibiotikum ajánlott:

  • megnyúlás eradikációt hogy 10-14 nappal (meta-analízis alátámasztja a nagyobb hatékonyságot e rendszer, mint a 7 napos);
  • növelik a napi dózis a klaritromicin (kombinálva a metronidazol és a protonpumpa-blokkolók) 500-1000 mg;
  • annak lehetőségét, cseréje metronidazol furazolidone.

    Jelenleg tárolt hármas rendszerében az 1. sorban. amely a proton pumpa gátlók (vagy ranitidin-bizmut-citrát), a standard dózisú 2-szer naponta kombinációban antibakteriális szerekkel (ábra. 1). Ebben az esetben a kombináció klaritromicin metronidazol tekinthető előnyösebb, mert segít, hogy jobb eredményt, ha szükséges, egy későbbi négyszeres célpontja.

    Ábra. 1. Algoritmus betegek kezelésében gyomorfekély

    Eradikációt protokoll magában kötő kontrollként annak hatékonyságát, amely végzik 4-6 hét bezárása után (ebben az időszakban, a beteg nem fogadja el az antimikrobiális) egy kilégzési teszt vagy polimeráz láncreakció DNS kimutatására a székletben HP. Amikor elmenti HP a gyomor nyálkahártyájának, azaz egy második eradikációs kezelés a terápia 2. sor a későbbi ellenőrzés a hatékonyság is 4-6 hét (ábra # 15 ;. 1), amely lehetővé teszi, hogy végezzen egy teljes átszervezését a gyomornyálkahártya és megakadályozzák a visszaesés kockázatát peptikus fekély [3].

    Ennek 2. vonalbeli kezelés megőrizte értékét négyes diagram (ábra. 1). Ha nincs hatása a második során további kezelési stratégia határozott egyedileg minden egyes esetben.

    Eredménytelenség konzervatív kezelése fekély betegek megnyilvánulhat két módon: chastoretsidiviruyuschem pepticus fekély betegség (azaz súlyosbodása jelentése 2-szer évente, és a fenti), és képező tűzálló gasztroduodenális fekély (fekélyek hegesedés nélkül számított 12 hét folyamatos kezelés).

    Meghatározói chastoretsidiviruyuschee peptikus fekély:

  • vetés HP gyomor nyálkahártyáját;
  • NSAID;
  • kórtörténetében fekély vérzés és perforáció a fekély;
  • alacsony „megfelelés» (compliance), azaz nem hajlandóak a beteg együttműködik az orvos, amely megnyilvánul az elutasítás betegeknél abba kell hagyni a dohányzást és az ivást, szabálytalan gyógyszert. [8]

    Tevékenységek között, amelyek növelik a kezelés hatékonyságát betegek gyomorfekély chastoretsidiviruyuschim természetesen tartalmazzák a következőket:

  • HP felszámolására, csökkentve annak sikeres a kiújulási arányt fekélyek egy éven belül 70% -ról 4-5%, és csökkenti annak kockázatát, ismétlődő vérzés,
  • kinevezését hosszú távú gátló fenntartó terápiára HP-negatív gyomorfekély,
  • cseréje paracetamol vagy NSAID szelektív ciklooxigenáz-2,
  • célra, amennyiben szükséges, hogy továbbra is megkapja az NSAID megfelelő „tető” (protonpumpa-gátlók vagy mizoprosztol)
  • a növekedés megfelelés a betegek.

    Hozzájáruló tényezők kialakulását tűzálló gasztroduodenális fekélyek, működhet a HP fertőzés, NSAID-ok, alacsony „megfelelés” betegek nagy és óriás méretű fekélyek, látens ZollingeraEllisona szindróma [8]. Elvégzése a fenti mepropriyaty, valamint a dózis emelése a protonpumpa-gátlók 23 alkalommal alapos vizsgálatot a betegek kizárása gastrinoma (elsősorban meghatározzák a szérum gasztrin) lehetővé teszik sok esetben sikeresen oldotta meg a problémát a kezelés tűzálló fekély.

    Így a javulás az eredmények konzervatív kezelése gyomorfekély vezetett alapvető változás a megközelítés, hogy a betegek kezelésére, ami jelentős korlátozását a jelzéseket a műveleteket végző gyomorfekély ellen (beleértve a fekélyes vérzés) és az első alkalommal napirendre a kérdést elvének gyógyíthatóság a betegség.

    1. VH Vasilenko Amit nem tud gyomorfekély // aktuális kérdései gasztroenterológia. M. 1970. Vol.3. S.317

    2. Vaszilenko, WH Grebenev AL Sheptulin AA Fekélybetegség. M. 1987.

    • előző ◈ a következő